Ron Roozendaal

Wie doet concrete voorstellen voor de architectuur van de zorg van de toekomst?

In de elektronische gegevensuitwisseling in de zorg wordt op veel plekken nog gewerkt met infrastructurele oplossingen die al een tijdje meegaan. Berichtenverkeer bijvoorbeeld. Met standaarden voor de “envelop en de brief” zoals HL7 CDA. Daarbij horen vaak ook centrale voorzieningen, zoals een centraal adresboek en knooppunten die de gegevens routeren naar het goede adres. Een beetje zoals een postsorteerstation.

In de tussentijd is er veel gebeurd. Iedereen boekt hotels via Internet. Via het Web, maar ook via apps. Dat kan door moderne technieken zoals open API’s, die het bijvoorbeeld mogelijk maken dat allerlei apps praten tegen gegevens van anderen. Met daardoor diensten die we allemaal kennen, zoals Tikkie en Ideal in het betalingsverkeer.

In de zorg begint die ontwikkeling ook aandacht te krijgen. HL7 FHIR, bijvoorbeeld, is een moderne standaard waardoor in het MedMij afsprakenstelsel mensen hun eigen gegevens via Internet op kunnen halen bij hun zorgverleners. Dergelijke technieken vergen een andere inrichting. Waar bij berichtenverkeer bijvoorbeeld vaak wordt uitgegaan van één centraal adresboek, kent Internet een veel decentralere oplossing van het vinden van het adres bij een domeinnaam (het stelsel van DNS of Domain Name Servers, die elkaar de laatste updates doorgeven van adressen. Elke grote internetprovider heeft een dergelijke server staan).

In MedMij werd ook lang gedacht aan een centraal adresboek. Maar dat is een zware oplossing, die ook een “single point of failure” introduceert en beheer en onderhoud vergt. In het afsprakenstel MedMij werd door de architecten een andere decentrale oplossing voorgesteld. Nu, net als bij DNS, krijgen aangesloten partijen telkens een update en hebben dus allemaal zelf het actuele adresboek.

Een dergelijke decentrale architectuur is soms goedkoper, minder kwetsbaar en passend bij moderne architecturen. Tegelijkertijd: decentraal kan niet altijd. We hebben in Nederland bijvoorbeeld authentieke bronnen zoals de BRP voor mensen, het KVK-register voor bedrijven en het BIG-register voor zorgverleners. Dergelijke centrale faciliteiten met bijbehorende processen (zoals de inschrijving van een baby in de BRP of van een nieuwe zorgprofessional bij het BIG-register inclusief de controle van het diploma) zijn ook nodig. Dus decentraal waar het kan en centraal waar het moet, zoals de Tweede Kamer in debatten ook telkens vraagt. Met goede afspraken over kwaliteit, beheer, koppelvlakken, datamodellen, etc.

De komende tijd wordt nagedacht over het bestemmingsplan van de zorg. Is er een adresboek nodig, en waarvoor dan, met welke koppelvlakken, data, etc.? Welke volgende stap maken we in identificatie van zorgprofessionals (lang niet iedereen heeft nu een UZI-pas bijvoorbeeld terwijl je toch zou willen dat elke zorgprofessional digitaal kan aantonen wie zij is en bijvoorbeeld ook digitaal een handtekening kan zetten) en van burgers (zoals machtigen van oudere naar mantelzorgen en de verhoging van het betrouwbaarheidsniveau van DigiD).

Aan jullie de oproep: hoe ziet het bestemmingsplan er uit? Welke voorzieningen zijn er nodig, wie kan die maken? En dan niet “er is een adresboek nodig”, maar “voor deze functionaliteit zijn gegevens over deze endpoints nodig en daarvoor stel ik deze adresoplossing met deze standaarden en API’s voor”. Concreet dus graag, want alleen dan maken we stappen.

Er zijn al mooie stappen gezet. Met bijvoorbeeld het MedMij-afsprakenstel en de voorstellen van Nuts. Ik ben erg benieuwd naar de concrete voorstellen voor het bestemmingsplan. Moet er een afsprakenstelsel komen voor uitwisseling tussen zorgaanbieders? Wat moet daarin staan dan? Hoe zit het met toestemming? Volgens welke afspraken komen we tot beoordeling van centrale voorzieningen en decentrale functionaliteiten? En welke concrete centrale voorzieningen en decentrale functies levert dat op?

Dames en heren architecten en anderen in de zorg, komt u maar op met al uw voorstellen!

In mijn vorige blog over toestemming beschreef ik de verschillende vormen van toestemming en de situatie is ontstaan nu gespecificeerde toestemming niet werkbaar is gebleken. Ik deed op sociale media ook een oproep tot voorstellen voor een oplossingsrichting. Op LinkedIn ontstond een levendige discussie. Mooi dat er wordt meegedacht! Onder andere Andries Hamster en Mark de Lange reageerden. Hun voorstellen zijn ruwweg hetzelfde: maak het mogelijk om in de behandelrelatie voor een specifieke vraag digitaal informatie op te vragen met digitaal bewijs van zowel identiteit van de arts als van toestemming van de patiënt. Dat volgt de WGBO en lijkt op de oplossing die Whitebox gebruikt. Het lijkt ook op hoe het in Oostenrijk is opgelost, waar informatie pas beschikbaar is als zowel de arts als de patiënt hun digitale pas hebben aangeboden.

Hierbij mijn, persoonlijke, twee centen als bijdrage aan die discussie.

Gespecificeerde toestemming ging niet over toestemming in de behandeling, maar over een specifieke vorm van infrastructurele oplossingen

De voorstellen van Andries en Mark zijn passend bij het opvragen van gegevens uit vorige behandelingen ten behoeve van een huidige behandeling. De analyse die in de reactie van Andries gemaakt wordt klopt niet helemaal. Zo is gespecificeerde toestemming niet alleen voor zorgverleners onwerkbaar volgens de adviezen, maar ook voor patiënten. Echte regie bij patiënten zou leiden tot 160 vragen en dat zijn er onbegrijpelijk veel, zo werd onder meer geoordeeld door de stuurgroep Gespecificeerde Toestemming Structureel en het Parlement. De daarna opgestelde 28 vragen zijn er te weinig voor echte regie, maar nog steeds onwerkbaar, zo oordeelde daarna het Adviescollege Toetsing Regeldruk.

Daarnaast is gespecificeerde toestemming alleen voorzien en geldig voor een specifieke inrichting van de infrastructuur, namelijk die inrichtingen die werken met brede beschikbaarstelling vooraf, zonder dat de arts die de gegevens heeft klaargezet controle heeft over wie het ophaalt (zoals gedefinieerd in de “Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg”). Dat gaat overigens niet over een specifieke standaard, maar over de wijze waarop die wordt toegepast. In Oostenrijk wordt gewerkt met technieken waarin informatie van te voren beschikbaar wordt gesteld. Maar die informatie is alleen leesbaar met digitaal vastgestelde toestemming van de patiënt. In technische termen: een "pull" oplossing die als "push" is ingericht. Die inrichting past in de Nederlandse context bij de WGBO en zou geen gespecificeerde toestemming vereisen. Want de toestemming wordt, passend bij de WGBO, in de behandeling gegeven door de patiënt.

De voorstellen die Andries en Mark doen gaan niet over de infrastructurele inrichting die gespecificeerde toestemming vereist, maar over de toestemming die de WGBO vereist bij het ophalen van gegevens uit vorige behandelingen. Daar is gespecificeerde toestemming niet op van toepassing. Dat misverstand is overigens wijdverbreid. Er wordt vaak gedacht dat gespecificeerde toestemming zou gaan over alle gegevensuitwisseling in de zorg. Dat is dus niet het geval! Gespecificeerde toestemming heeft niets te maken met de toestemming die nodig is volgens de WGBO, maar wel met een specifieke technische vorm van uitwisseling.

#Hoedanwel

Het is goed om te zien dat er zoveel wordt meegedacht. Dat is ook nodig voor de herijking van gespecificeerde toestemming die de komende maanden zal plaatsvinden. Ik vind het ook zelf een ingewikkeld vraagstuk. Daarom hoop ik op veel voorstellen en goede discussies. Om daar zelf ook iets aan toe te voegen hierbij een paar overwegingen voor oplossingen op de wat langere termijn.

Uitwisseling in de behandelrelatie: infrastructuren die geen extra toestemming vereisen

Zoals in mijn vorige blog over toestemming beschreven moet voor uitwisseling in de behandelrelatie die mag met veronderstelde toestemming uiteindelijk een vorm van uitwisseling worden gevonden waar geen extra toestemming voor nodig is. Want om een gegevensuitwisseling verplicht digitaal te laten verlopen mag er geen extra toestemming nodig zijn (omdat je die niet kunt afdwingen).

Een dergelijke extra toestemming is nodig als gegevens vooraf beschikbaar worden gesteld en de inhoudsopgave die verwijst naar die gegevens voor iedereen leesbaar is. Want in dat geval doorbreekt de beschikbaar stellende arts het beroepsgeheim. Nu zou je kunnen beargumenteren dat de WGBO hierop zou kunnen worden aangepast, zodat alle artsen altijd mogen uitwisselen. Dat is inderdaad een denkrichting. Maar daarmee zou de hele aanpak van beroepsgeheim (er is zwijgplicht die alleen in specifieke situaties bij wet beschreven situaties verbroken mag) op de kop gaan.

Artsen betrokken bij de behandeling mogen dus met elkaar gegevens uitwisselen over die behandeling. De vraag is hoe artsen weten dat ze betrokken zijn bij de behandeling. Vaak ontstaat dat vanzelf, door verwijzing bijvoorbeeld. Dan kennen ze elkaar en mogen ze waar nodig elektronisch uitwisselen.

Maar ook de patiënt zelf weet wie er in zijn zorgnetwerk zitten. Een denkrichting zou kunnen zijn dat alle zorgaanbieders die “iets weten over mij” dat verplicht moeten melden aan mij (in een persoonlijke gezondheidsomgeving of register, bijvoorbeeld). En dat ik mijn eigen zorgnetwerk kan autoriseren om met elkaar uit te wisselen als dat voor mijn behandeling nodig is (natuurlijk ook dan met goede logging en signalering naar mij van elke uitwisseling). Zo’n verplichte melding aan mij van het hebben van gegevens over mij past ook goed bij de AVG en bij de eigen regie op gegevens.

Ophalen van gegevens uit vorige behandelrelaties

Stel je voor een radiologisch beeld uit het verleden is handig voor een actuele behandeling. Dat beeld ophalen mag alleen met toestemming van de patiënt, omdat de zendende radioloog het beroepsgeheim doorbreekt. Soms is het extra vreemd dat voor het ophalen van dergelijke gegevens uitdrukkelijke toestemming nodig is. In het medicatieproces, bijvoorbeeld, is het vereist om een actueel medicatie overzicht te maken. Bijvoorbeeld voorafgaand aan een ingreep. Om dat overzicht samen te stellen moet medicatie worden gekend uit allerlei behandelrelaties. Voorschrijvers of verstrekkers die dergelijke gegevens doorgeven doorbreken hun beroepsgeheim. Dat is vreemd: dat voor iets dat we beschrijven als goede zorg het beroepsgeheim doorbroken moet worden. Als we dat zouden willen veranderen zijn meer denkrichtingen zijn mogelijk. De WGBO aanpassen, bijvoorbeeld, zodat informatie die volgens een kwaliteitsnorm nodig is voor goede zorg mag worden uitgewisseld. Of een bepaalde zorgverlener aanwijzen, zeg bijvoorbeeld de huisarts, die altijd een signaal krijgt van medicatiebeslissingen, zodat daar een actueel overzicht bestaat. Welke oplossingen zien jullie?

In alle situaties waarin gegevens nodig zijn uit vorige behandelrelaties mag van de WGBO alleen met toestemming van de patiënt informatie worden opgehaald. De voorstellen van Mark en Andries gaan over deze situatie. Zij doen het voorstel, kort gezegd, om met digitaal bewijs van de identiteit van de arts en toestemming van de patiënt gegevens uit het verleden op te halen. Dan is wel de vraag hoe je weet waar die gegevens zijn. In Oostenrijk is daarvoor bijvoorbeeld een index gemaakt, die verwijsgegevens bevat en alleen te raadplegen is als er digitale toestemming van de patiënt is. Dat is een mogelijke oplossingsrichting. Een andere oplossing die ik zie is de hierboven genoemde, waarin de patiënt een eigen zorgnetwerk beheert en vooraf aan die zorgverleners of naar eigen keuze juist per geval toestemming kan geven om gegevens op te halen. Ik kan me ook voorstellen dat er mensen zijn die het fijn vinden dat hun huisarts dat voor hen beheert. Als het gaat om mijzelf zie ik bijvoorbeeld een signaal op mijn mobiele telefoon voor me, waarbij ik de toestemming direct kan geven als ik dat wil.

Spoed

Het oplossen van gegevensuitwisseling bij spoed is een bijzonder geval van het ophalen van gegevens uit vorige behandelrelaties. Spoedsituaties zijn nooit te voorspellen, dus vergen per definitie het vooraf klaarzetten van gegevens voor onbekend later gebruik door een onbekende latere zorgverlener. De artsen die informatie voor spoed klaarzetten doorbreken hun beroepsgeheim, en ook voor deze situatie kent de WGBO alleen de grondslag toestemming van de patiënt. In die landen waar enkel en alleen voor spoed een aparte toestemming wordt gevraagd (Schotland bijvoorbeeld) is het opt-in percentage heel hoog. Want het besef dat bij spoed actuele gegevens cruciaal zijn om levens te redden is voor verreweg de meeste mensen reden om die toestemming te geven. Sommige landen hebben in plaats van voor opt-in gekozen voor een opt-out regeling. Maar de percentages toestemming zijn vaak ongeveer het zelfde.

Bij spoed moeten de gegevens echt kloppen. De medicatielijst, bijvoorbeeld, moet actueel en correct zijn. Er is nu nog niet één authentieke bron voor die gegevens. Een oplossingsrichting voor spoed waarin die bron wel ontstaat, met natuurlijk ook inzicht voor mijzelf als patiënt en de mogelijkheid om te corrigeren en aan te vullen, heeft meer voordelen. Want dan kan ik, als patiënt, ook zelf kiezen om die gegevens te delen met andere zorgverleners. Zo hebben die ook automatisch de beschikking over de laatste stand van mijn “patiëntsamenvatting”. Twee vliegen in één klap?

Kom maar op

Deze blog is bedoeld als een kleine bijdrage aan het gesprek over toestemming bij elektronische gegevensuitwisseling. Ik ben nieuwsgierig naar jullie inbreng!

De laatste tijd wordt er weer veel gesproken over toestemming voor gegevensuitwisseling. Onder meer omdat het moeilijk blijkt om gespecificeerde toestemming voor uitwisseling in de praktijk werkend te krijgen. In de gesprekken worden twee redenen voor toestemming vaak door elkaar gehaald. De toestemming die de WGBO vereist als er geen andere grondslag is voor uitwisseling van gegevens en de toestemming die sommige infrastructuren daar aanvullend op vereisen. Tijd voor verduidelijking dus.

Toestemming in het zorgproces

Waar wel en niet expliciete toestemming van de patiënt voor nodig is wordt geregeld in de WGBO, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Die wet regelt bijvoorbeeld dat zorgprofessionals in allerlei gevallen informatie mogen uitwisselen zonder expliciete toestemming. Veronderstelde toestemming heet dat. Bijvoorbeeld mag dat als iemand verwezen wordt naar een andere zorgverlener, als iemand bij de behandeling betrokken is of voor consultatie. In heel veel gevallen hoeft in de zorg dus niet telkens om expliciete toestemming gevraagd te worden. Pas als er niet een dergelijke grondslag is, vereist de WGBO uitdrukkelijke toestemming.

Dat is bijvoorbeeld het geval als een zorgprofessional informatie nodig heeft uit het verleden, uit een andere behandeling. Ook dat gebeurt best vaak. Als bijvoorbeeld radiologische beelden uit het verleden kunnen helpen een diagnose te stellen. In dat geval is wel toestemming nodig. Omdat de zendende radioloog zijn beroepsgeheim doorbreekt zonder andere grondslag dan toestemming. Het voor een huidige behandeling delen van oude gegevens kan namelijk volgens de WGBO niet met een andere grondslag dan toestemming van de patiënt zelf. Dat is in sommige andere Europese landen niet zo. Vandaar dat er in Europa verschillen bestaan (je zou kunnen denken dat het de AVG is die dit bepaalt en er dus in Europa geen verschil zou moeten bestaan. Omdat het de WGBO is bestaan die verschillen wel).

Het beschikbaar hebben van gegevens bij spoed is zo’n situatie waarin gegevens al vooraf beschikbaar moeten zijn zonder dat ze op dat moment bij een specifieke behandelaar nodig zijn. Ook dit kan volgens de WGBO alleen met toestemming, omdat de artsen die die informatie raadpleegbaar maken zonder dat er op dat moment al sprake is van een spoedsituatie hun beroepsgeheim doorbreken.

Toestemming vanwege de infrastructuur

Het lastige is dat er niet alleen toestemming is in de behandeling. Er bestaan ook infrastructuren die zo werken dat er aanvullende toestemming nodig is. Die infrastructuren werken namelijk zo, dat er informatie raadpleegbaar is voordat duidelijk is wie die ophaalt in het kader van behandeling. De artsen die dergelijke informatie beschikbaar stellen, doorbreken hun beroepsgeheim zonder andere (WGBO) grondslag dan toestemming van de patiënt. Dergelijke infrastructuren werken met een inhoudsopgave waarin staat welke zorgaanbieder iets van iemand weet. Als een dergelijke inhoudsopgave of “index” raadpleegbaar is voor iedereen, dan is er al sprake van doorbreken van beroepsgeheim. Want ook het hebben van gegevens over mij bij een verslavingskliniek, bijvoorbeeld, is een medisch gegeven.

Niet die inhoudsopgave is bepalend overigens voor het doorbreken van beroepsgeheim, maar of deze leesbaar is zonder dat er sprake is van een behandelrelatie of toestemming van de patiënt. Daarvoor worden soms de woorden “push” (uitwisseling in de behandelrelatie zelf) of “pull” (uitwisseling van vooraf raadpleegbaar gemaakte gegevens) gebruik. Ik gebruik die woorden bij voorkeur niet. Want soms is het technisch ophalen van gegevens (“pull” zou je denken) eigenlijk “push”. Namelijk als alleen de betrokken behandelaar bij de inhoudsopgave kan en mijn gegevens kan ophalen. Die woorden compliceren dus alleen maar.

Sommige infrastructuren werken met raadpleegbaarheid en kennen geen beperking in wie de inhoudsopgave kan raadplegen. Verwarrend is dat die in de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in zorg worden betiteld als "uitwisselingssystemen". Alsof dat geldt voor alle gegevensuitwisseling in de zorg, maar dat is dus niet zo. Alleen voor dergelijke vormen van uitwisseling is gespecificeerde toestemming ontstaan, door een motie die in de Tweede Kamer is ingediend. De gedachte was dat mensen vooraf zouden kunnen aangeven wie welke informatie met wie mocht delen. Dat geldt dus, nogmaals, alleen voor een bepaald soort infrastructuur en niet voor alle gegevensuitwisseling in de zorg. Gespecificeerde toestemming blijkt moeilijk werkbaar. Hoe het wel moet, daar wordt nu door velen over nagedacht.

Wettelijke verplichting

Extra complicerend daarbij is dat elektronische gegevensuitwisseling stapsgewijs wettelijk gaat worden verplicht. En dat kan alleen als de infrastructuur geen aanvullende toestemming vereist. Want een dergelijke toestemming mag, vanwege de AVG, niet worden afgedwongen. Als we echt alle recepten per fax en beelden per DVD die in een behandelrelatie worden uitgewisseld willen vervangen door elektronische gegevensuitwisseling, dan kan dat alleen als de infrastructuur geen aanvullende toestemming vereist.

Ophalen uit vorige behandelrelaties

Daarmee is er nog geen oplossing voor het ophalen uit vorige behandelrelaties (waaronder ook voor spoed). Zoals voor het krijgen van relevant beeldmateriaal uit het verleden, of het maken van een medicatie-overzicht van alle door wie dan ook voorgeschreven medicatie. Dat mag, op dit moment, van de WGBO alleen met toestemming van de patiënt. Dat is in andere landen niet altijd zo. Daar mogen dokters betrokken bij een behandeling gegevens uitwisselen met dokters uit vorige behandelrelaties zonder uitdrukkelijke toestemming van de patiënt. Vaak gaat dat vertrouwen in dokters gelijk op met goed inzicht bij mensen wie wat over hen heeft uitgewisseld. Want vertrouwen is goed, maar daar hoort ook controle bij. Hoe het uitwisselen van gegevens uit vorige behandelrelaties op te lossen, ook daar wordt nu over nagedacht. Gespecificeerde toestemming is moeilijk werkbaar, zo is gebleken. Daarom wordt nu onderzocht of er gebruiksvriendelijke, juridisch houdbare manieren zijn om betrokken zorgverleners toestemming te verlenen in de context van de actuele behandelrelatie.

Alle voorstellen welkom

De komende tijd is ieders denkkracht nodig om te komen tot gegevensuitwisseling die patiënten, dokters en andere professionals echt helpt, die niet leidt tot administratieve lasten en die past bij de eisen die de WGBO stelt. Iedereen die mee wil denken is welkom! Wie schrijft de eerste blog over hoe het wel kan?

Sommige mensen hebben het er weer over: een landelijk EPD. Ze roepen op om daar toch weer aan te beginnen. En doen dat vanuit de gedachte dat er ooit gewerkt werd een één landelijk dossier van alle Nederlanders. Het woord EPD doet dat ook vermoeden. Maar aan een dergelijk landelijk dossier werd nooit gewerkt. Om heel veel redenen. Kwetsbaarheid, bijvoorbeeld, omdat één landelijke voorziening die het niet doet de hele zorg stil kan leggen. Maar ook vanwege zaken als gebrek aan innovatie en vanwege complexiteit (een ziekenhuis als het Prinses Maxima Centrum legt ook hele andere dingen vast dan een ziekenhuis gespecialiseerd in orthopedie. Net zoals huisartsen, instellingen voor langdurige zorg en ziekenhuizen sterk verschillen in hun dossiervoering).

Waar onder de noemer “landelijk EPD” wel aan werd gewerkt was een landelijke snelweg voor het uitwisselen van gegevens tussen zorgverleners. Die zorgverleners zijn allemaal verplicht een eigen dossier te voeren. Uit die dossiers worden gegevens uitgewisseld met andere zorgverleners. Om samen te werken, om over te dragen, et cetera. De voorziening die toen onder leiding van de overheid, werd gemaakt (het LSP) draait nog steeds. Niet bij de overheid maar in het zorgveld zelf. Net als ongeveer 40 andere infrastructuren. Omdat uitwisseling van beelden, bijvoorbeeld, hele andere eisen stelt dan uitwisseling van een digitaal recept.

Aan uitwisseling tussen zorgaanbieders wordt ook nu weer hard aan gewerkt. Met twee belangrijk verschillen. Er wordt ten eerste niet gewerkt aan één voorziening maar aan afspraken over taal en techniek zodat alle systemen met elkaar kunnen praten, ongeacht het systeem dat een zorgaanbieder gebruikt en de infrastructuur waarover die gegevens kunnen worden uitgewisseld. Zoals we het ook vanzelfsprekend vinden dat we kunnen SMS-en met ieder ander ongeacht de telefoon en de provider die we kiezen. En ten tweede is het nu niet de overheid die er aan werkt, maar iedereen die betrokken is bij uitwisseling in de zorg. Want als de de evaluatie door de NSOB van het landelijk EPD één ding leert is dat niemand het alleen kan. Verbetering van de gegevensuitwisseling in de zorg is een gezamenlijke opgave. Terug naar iets dat er nooit zou komen? Wat mij betreft gaan we vooruit naar iets dat werkt. Of zoals de NSOB zegt:

Het EPD is een ambigu fenomeen. Het is gedurende het proces maar heel beperkt gelukt om de ambiguïteit te reduceren en discussies te voeren op basis van gedeelde begrippen en betekenissen. Partijen hebben hier te weinig aandacht voor gehad. Dat laat zich het meest voelen in het publieke debat, waarin allerlei – soms onzinnige - beelden circuleren over wat het EPD is en wat daarvan de gevolgen en gevaren zouden zijn. Niemand kan beeldvorming sturen en de overheid zou ten principale terughoudend moeten zijn met actieve en misschien wel agressieve beeldvormingstrategie in omstreden maatschappelijke discussies, maar hier was meer inzet op zijn plaats geweest. In ieder geval steviger dan nu is gebeurd. Door de afwezigheid van beeldvormende communicatie, hadden andere krachten in de beeldvorming vrij spel en kon de onzekerheid en verwarring over het EPD in het publieke debat groter worden dan nodig.

Je hoort het veel dokters, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals zeggen: ik ben veel tijd met mijn ICT bezig en het is niet al te gebruiksvriendelijk. Daar begint ook onderzoek naar te komen. En dat onderzoek is niet erg hoopgevend.

Het gebrek aan (ervaren) gebruiksvriendelijkheid blijkt echt. Onderzoekers van de Mayo Clinic gebruikten een bewezen instrument voor gebruikersvriendelijkheid en constateerden dat de ervaren gebruiksvriendelijkheid van EPD's heel erg laag is. Zo laag dat ze behoren tot de 9% minst gebruiksvriendelijke systemen. Ruimte voor verbetering dus!

Maar dat is niet hun enige conclusie. Want, zo blijkt, er is een sterke relatie tussen ervaren gebruiksvriendelijkheid en de kans op burn-out. Ook voor het meten van die kans werd een bewezen instrument gebruikt. Elk punt hoger in ervaren gebruiksvriendelijkheid zorgde voor 3% minder kans op burn-out. Een stevige dosis-effect relatie dus.

On multivariable analysis adjusting for sex, medical specialty, practice setting, hours worked, and number of nights on call, EHR SUS scores were independently associated with burnout. Each 1 point more favorable SUS score was associated with 3% lower odds of burnout

Terecht geven de onderzoekers aan dat hun onderzoek beperkingen kent. Bijvoorbeeld omdat ze niet naar specifieke systemen hebben gevraagd, niet andere gebruikers hebben benaderd dan dokters, geen enkele EPD-implementatie hetzelfde is. Maar het signaal is wel duidelijk: gebruiksvriendelijkheid van zorg-ICT doet er toe.

The usability of current EHRs as assessed by US physicians using a standardized metric of technology usability is markedly lower than for most other technologies and falls into the grade category of F. A strong dose-response relationship between EHR usability and risk for burnout among physicians was observed. Given the association between EHR usability and physician burnout, improving EHR usability may be an important approach to help reduce health care professional burnout.

De kop is schreeuwerig, dat realiseer ik me. Maar het komt omdat nieuw onderzoek doet schrikken. In ziekenhuizen die vanwege bijvoorbeeld een cyberaanval meer aandacht geven aan informatieveiligheid, gaan meer mensen dood aan een acuut hartinfact.

On average, a data breach at a nonfederal acute-care inpatient hospital was associated with an additional 23-36 deaths per 10.000 acute myocardial infarction discharges per year

De onderzoekers constateren dat de tijd van binnenkomst tot aan een gemaakt ECG steeg en dat verschil bleef jaren bestaan.

Time from door to ECG significantly increased after a breach and the elevated time to ECG persisted at 4 years after the breach

De tijd tot aan handelen, dat weten we uit onderzoek, is bepalend voor de uitkomsten bij dit soort klachten.

Timely evaluation and treatment of ST-segment elevation myo-cardial infarction (STEMI) have been associated with better pa-tient outcomes. The American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) guideline recommends a time to ECG of < 10 minutes for STEMI patients, because exceeding this threshold results in worse outcomes. The prolonged time to ECG after the breach is a potential mediator for the increased AMI mor-tality rate after the breach

Hoe kan het nu dat na een cyberaanval de tijd die nodig is stijgt? Ook daar hebben de onderzoekers een beeld over.

Remediation efforts after a data breach vary depending on the type of breach and perceived weaknesses to a repeat attack. However, common approaches include additional verification layers during sign-on, shortened inactivity periods to automatic sign-out, and additional acknowledgment steps that delay the access to pa-tient data and may lead to inefficiencies or delays in care. Especially in the case of a patient with chest pain arriving in the emergency department, any delay in registering the patient and accessing the patient's record will lead to delay in ordering and executing the ECG. With every minute delay affecting mortality, delays in access to the electronic health record may prove detrimental

Maatregelen om informatieveiligheid te vergroten kunnen dus impact hebben op patiëntveiligheid. En dat zet aan het denken. Want we vinden als het gaat om medische gegevens bijvoorbeeld twee-factor authenticatie vanzelfsprekend voor veilig inloggen. Terwijl dat dus, in sommige omstandigheden, de patiëntveiligheid kan verlagen.

Security typically adds inconvenience by design—making it more in-convenient for the adversary. For example, stricter authentication methods, such as passwords with two-factor authentication, are additional steps that slow down workflow in exchange for added security. Lost passwords and account lockouts are nuisances that may disrupt workflow. The persistence in the longer time to ECG suggests a permanent increase in time requirement due to stronger security measures

Ik schrok van de cijfers. De balans tussen informatieveiligheid en patiëntveiligheid vraagt om aandacht. Welke goede voorbeelden kennen jullie?

Huisartsen verwijzen hun patiënten met regelmaat naar (een specialist in) een ziekenhuis. Ze blijven daarbij betrokken bij de behandeling. Die betrokkenheid kan bijvoorbeeld worden vormgegeven door toegang tot (alleen de) voor hen relevante informatie van hun eigen patiënten in een EPD bij een ziekenhuis. De vraag wordt vaak gesteld of daar aparte toestemming van patiënten voor nodig is.

Of die aparte toestemming van patiënten nodig is, hangt af van de vraag of gebruik wordt gemaakt van een elektronisch uitwisselingsysteem. In de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (de Wabvpz) is daarvan een definitie opgenomen: “een systeem waarmee zorgaanbieders op elektronische wijze, dossiers, gedeelten van dossiers of gegevens uit dossiers voor andere zorgaanbieders raadpleegbaar kunnen maken, waaronder niet begrepen een systeem binnen een zorgaanbieder, voor het bijhouden van een elektronisch dossier”.

De wetgever heeft aan het gebruik van dit soort systemen nadere eisen gesteld. Dit omdat anders dan met zogenaamd “push-verkeer” gegevens over de gezondheid raadpleegbaar worden gemaakt, zonder dat de zorgaanbieder (op wie het medisch beroepsgeheim rust) nog directe controle heeft over de raadplegingen door andere zorgaanbieders. Voor het beschikbaar stellen van gegevens via een dergelijk elektronisch uitwisselingssysteem is uitdrukkelijke toestemming van de patiënt nodig.

De uitdrukkelijke toestemming die op grond van de Wabvpz is vereist voor het raadpleegbaar maken van gegeven via een elektronisch uitwisselingssysteem, is ook in lijn met de eisen die de AVG stelt aan de verwerking van gegevens over de gezondheid. Gelet op de AVG is een opt-out regeling voor het gebruik van elektronische uitwisselingssystemen dan ook niet toegestaan.

Of toegang van huisartsen tot een zorgverlenersportaal van een ziekenhuis moet worden aangemerkt als een elektronisch uitwisselingssysteem hangt af van de concrete inrichting van dit portaal. Bij de behandeling van de Wabvpz is aangegeven dat het gebruik van een portal waarmee bijvoorbeeld door middel van een inlogcode alleen de eigen huisarts gegevens als lab-uitslagen en specialistenbrieven kan ophalen, feitelijk eenzelfde situatie oplevert als bij push-verkeer die valt onder de veronderstelde toestemming op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Als een zorgverlenersportaal langs die lijn is ingericht, kan uitdrukkelijke toestemming op grond van artikel 15a van de Wabvpz achterwege blijven. Dan immers houdt de zorgaanbieder controle over wie er toegang heeft tot welke informatie.

Kortom: het is de inrichting die bepalend is of aparte toestemming nodig is.

Gisteren schreef ik een persoonlijke blog over de reden van mijn inzet voor privacy en vertrouwelijkheid bij gegevensuitwisseling. Onbedoeld was het ook een bewijs voor de Wet van Godwin, maar dat terzijde.

Voor mij is privacy geen reden om nooit gegevens uit te wisselen. In tegendeel: voor mij gaan privacy en gegevensuitwisseling hand in hand. Ook in de zorg. Juist door aandacht voor de bescherming van gegevens ontstaat het vertrouwen dat nodig is om goede zorg te leveren en de informatie uit te wisselen die daarvoor nodig is. Tussen zorgprofessionals en hun patiënten, en tussen zorgprofessionals onderling.

Voor het tijdperk van Internet ging die communicatie via de telefoon, de fax of de post. Op papier maar ook op USB-sticks, CD-ROMS en DVD’s. Dat is niet altijd veilig. Met het briefgeheim hebben we bijvoorbeeld wel organisatorisch geregeld dat de postbode niet in de per brief verstuurde gegevens mag kijken, maar technisch onmogelijk is het niet. Een mesje is voldoende om de envelop te openen en de medische gegevens te lezen. En USB-sticks kunnen worden verloren.

Digitalisering maakt meer beveiliging en aandacht voor privacy niet alleen mogelijk. Het is door de toegenomen massaliteit ook nodig. Ik kreeg van meerdere kanten een reactie op een persoonlijke mening (al mijn blogs zijn persoonlijke mening trouwens) in een recente blog over dubbele toestemming. Ik schreef:

Het zou overigens, om veel redenen, wat mij betreft goed zijn als er zo weinig mogelijk van dergelijke indexen buiten instellingen zelf zouden zijn.

Eén van de redenen waarom ik dit vind is dus privacy. Het lijkt zo makkelijk: een index van organisaties die gegevens over mij hebben. Maar als dat niet nodig is, dan zou ik dat niet erg vinden. Want een index die zegt dat een “mannenkliniek voor prostaataandoeningen” iets van mij weet, of een “instelling voor GGZ-hulp”, dat is geen onschuldige informatie. Soms ontkom je daar niet aan, maar als het met nieuwe technieken mogelijk is zonder, dan liever zonder.

Daarom ook vind ik het helemaal niet zo gek dat er onderzoek komt naar de technische (on)mogelijkheden van “end-to-end-encryptie” in digitale uitwisseling in de zorg. Want waar bij de post briefgeheim nodig is als organisatorische maatregel, kan de beveiliging van elektronische gegevensuitwisseling misschien uiteindelijk wel zo dat niemand anders dan zender en ontvanger de medische gegevens kunnen lezen. Ik snap best dat dat niet zomaar voor alles geregeld is en dat de huidige technieken dat niet altijd mogelijk maken. En ik snap ook best dat het misschien niet altijd en overal zal kunnen. Maar dat neemt niet weg dat ik vind dat het onze gezamenlijke opgave is om de vertrouwelijkheid tussen dokter en patiënt ook technisch te borgen waar het kan. Alle technische voorstellen om dat stap voor stap voor elkaar te krijgen zijn welkom. Juist omdat vertrouwen in de uitwisseling van gegevens en privacy hand in hand gaan.